Contexte

Manque de communication et de coordination entre la ville et l’hôpital.

Prise en charge compliquée en sortie d’hospitalisation pour les patients complexes (polypathologiques, isolés, etc.).

Très peu d’hospitalisation directe car trop chronophage voire impossible à organiser pour le médecin généraliste. 

Objectifs

• Faciliter la coordination des acteurs autour du patient.
• Faciliter les échanges d’informations sécurisées.
• Simplifier le parcours des patients.

Améliorer le lien entre la ville et l’hôpital afin de fluidifier le parcours du patient (faciliter les entrées et les sorties d’hospitalisation pour le patient ainsi que pour les soignants).

Descriptif de l’action

• Création d’une fiche de liaison pour les patients afin d’avoir toujours sur eux les contacts des membres de leur cercle de soin. Cela facilite grandement la prise en charge lors d’une hospitalisation et lors du retour à domicile.

• Faciliter l'entrée et la sortie d'hospitalisation des patients complexes : travail en cours avec l’hôpital, les cliniques du Pays de Brest et le DAC.